问题鱼骨图医院不重视院感科设备科监督力度不到位培训不到位外来器械人员护士自觉性差奖惩力度不够责任心不强收洗人员灭菌人发现问题未及时处理外来器械人员不配合包装流程备用包不合格包超重流程流程植入物信息漏登交接单不规范未清洗未清点核对根本原因分析:(四)整改措施1二月份对责任性不强,没有执行规章制度及流程的人员,加大奖惩力度。2二月重新完善流程,增加交接清单,去污区人员在交接清单签名认可,灭菌区凭去污区清洗单给予灭菌,未清洗的退回去污区重新清洗后再灭菌。3.二月份召集外来器械厂商召开协调会,同时邀请院感科共同参与,并将规章制度、流程要求进行讨论,达成共识后双方按要求履行职责。4十二月份推出新举措,包装人员要在交接清单上签名认可,确认这些外来器械包已经经过检查为合格器械。5十二月在原来的基础进行完善,外来器械实行信息化管理,要求外来器械清洗消毒记录本、外来器械灭菌记录以及信息系统的信息一致,灭菌区人员只有在交接清单上看到去污区检查包装区两人同时签名,并确认与信息系统一致时才能进行灭菌。6.根据植入物手术多的情况,购买快速生物培养箱及快速培养试剂,降低生物培养未出结果就放行使用的风险。(五)效果评价:通过2013年整改,护士责任性加强,制度执行力增强,外来器械商人员配合工作度提高,使外来器械管理质量得到比较大的改进。2014年1-3月份护士在外来器械管理中出现问题总数量明显减少(见下表)总之:在实行外来器械集中管理过程中,我们采用PDCA管理方法,及时根据存在的问题采取相应措施,使我们的质量在每次PDCA循环中得到提高(六)下阶段需要解决的问题1.备用包信息不全2.多部门沟通协作困难(包括与外来器械商的沟通)3.清洗登记本还有漏填4.灭菌数量清洗数量不符5.植入物未及时填写灭菌参数(七)持续改进措施计划1.加强制度的落实与监督2.制定完善备用包的相关流程3.加强对外来器械商沟通与协调
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