记录的病历不能成为鉴定依据,医方不战而败,直接被推定责任,损失可能巨大案例1案例分享在一份病例中,针对同一次抢救经过医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施;护士记录4pm血压70/50mmHg,给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性,下午四点到底血压多少,到底是什么给药顺序?后果:自相矛盾的病历容易被指“伪造”,即使澄清为伪造嫌疑,病历也被指“不可信”,病历的法律证据效力丧失或减低,医方在诉讼中处于被动案例1护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分。2015年第二版《病历书写规范》要求:书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。2018年第四季度护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水平整体不高,共抽查病历78份,发现护理文件书写存在护理记录不规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。背景现状把握项目例数不合格率所占百分比累计百分比护理记录不规范1316.67%29.54%29.54%体温单漏项/不规范1012.82%22.72%52.26%医嘱单执行不及时/签字潦草810.26%18.18%70.44%入院评估单内容不完整/不及时78.97%15.90%86.34%各种风险评估单漏项/不及时56.41%11.36%97.70%住院病案首页不规范11.28%2.27%100.00%2018年第四季度护理文件书写不规范情况现状把握预期目标现况值-改善值(现况值×改善重点×成员能力)=56.41%-(56.41%×86.34%×72.6%)=21.05%目标值=原因分析制定计划方案加强护士护理文件书写规范及法律意识加强对护理文件书写规范的监督养成良好的工作习惯,增强责任心确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致制定奖惩机制,与绩效挂钩
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