A CР4.与医生沟通,有退回或新开的医嘱,有医生在质控病历过程中发生的修正,要及时与护士沟通,避免浪费时间返工,造成完成病历不及时Р对策实施:病房医护人员Р负责人:Р实施时间:2015.04.01—06.30Р实施地点:Р对策处置:Р实施效果良好,继续维持Р对策效果确认:?未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5例/季度Р对策三Р问题Р医护记录不一致Р主要原因Р查对制度执行不到位,医护沟通不到位Р改善前:医护记录不一致Р对策内容:Р1.护士切实加强执行查对制度,对医嘱、病历等加强查对,避免误记漏记Р2.加强护患沟通,医生有退回或新开的医嘱,及时给予护士提示РP D A CР3. 有医生在质控病历过程中发生的修正,要及时与护士沟通,避免不一致Р对策实施:病房医护人员Р负责人:Р实施时间:2015.04.01—06.30Р实施地点:Р对策处置:Р实施效果良好,继续维持Р对策效果确认:?医护记录不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度Р六、检查Р1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查,对存在问题进行记录。?2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总,分析。Р七、处理Р1、规范护理文件书写。Р2、继续做好科室护理文件质量控制,确保按制度执行。?3、对新出现的护理文件质量问题进行总结,列入下一个持续改进中。Р八、效果评价Р经过改进,第二季度检查病历162份,存在缺陷项为:体温提前录入5例;未及时完成病历5例;医护记录不一致2例;医嘱单中执行人漏签字5例;药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。新出现的问题为:漏记大便6例;出入量记录错误1例;缺诊断1例。Р1、未完全解决的问题:体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字,列入下一个PDCA循环;Р2、新出现的问题:查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断,列入下一个PDCA循环。
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