时与护士沟通, 避免浪费时间返工, 造成完成病历不及时对策实施: 病房医护人员负责人: 实施时间: 2015.04.01 — 06.30 实施地点: 对策处置: 实施效果良好,继续维持对策效果确认: 未及时安成病历由改善前的 15例/ 季度降至 5 例/ 季度 PDAC 对策三问题医护记录不一致主要原因查对制度执行不到位,医护沟通不到位改善前: 医护记录不一致对策内容: 1. 护士切实加强执行查对制度, 对医嘱、病历等加强查对,避免误记漏记 2. 加强护患沟通, 医生有退回或新开的医嘱, 及时给予护士提示 3. 有医生在质控病历过程中发生的修正,要及时与护士沟通,避免不一致对策实施: 病房医护人员负责人: 实施时间: 2015.04.01 — 06.30 实施地点: 对策处置: 实施效果良好,继续维持对策效果确认: 医护记录不一致由改善前的10例/ 季度降至2例/ 季度六、检查 1 、科室按照《病历书写规范》对 162 份病历进行检查,对存在问题进行记录。 2 、每月对护理文件存在问题进行统计汇总,分析。七、处理 1 、规范护理文件书写。 2 、继续做好科室护理文件质量控制,确保按制度执行。 PDAC 3 、对新出现的护理文件质量问题进行总结,列入下一个持续改进中。八、效果评价经过改进,第二季度检查病历 162 份,存在缺陷项为:体温提前录入 5 例;未及时完成病历 5 例;医护记录不一致 2 例;医嘱单中执行人漏签字 5 例;药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为 0 例。新出现的问题为:漏记大便 6 例;出入量记录错误 1 例;缺诊断 1 例。 1 、未完全解决的问题:体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字,列入下一个 PDCA 循环; 2 、新出现的问题:查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断,列入下一个 PDC A 循环。
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