员审阅、修改并签名3进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。1患者具备完全民事行为能力时:本人签字;患者因病无法签字,应当由其授权的人员签字;没有授权的,由其近亲属签字。2患者不具备完全民事行为能力时:应当由其法定代理人签字。3为抢救患者:法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,医疗机构负责人或者授权的负责人签字。4实施保护性医疗措施,不宜向患者说明情况的:应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。门(急)诊病历书写应注意的问题1)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。(第13条)2)抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。(第14条)门诊病历书写应当注意的法律问题住院病历书写应当注意的问题入院记录(包括再次或多次入院记录)入院24小时内完成24小时内入出院记录出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录死亡后24小时内完成1首次病程记录入院8小时内完成2日常病程记录病危患者每天至少一次病重患者至少2天记录一次病情稳定至少3天记录一次3主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成4交接班记录交班记录交班前由交班医师书写完成接班记录接班医师于接班后24小时内完成5转科记录转出记录科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)转入记录转入科室医师于患者转入后24小时内完成。6抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。具体到分钟7有创诊疗操作记录操作完成后即刻书写8会诊记录(含会诊意见)常规会诊会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成急诊会诊诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。9手术清点记录护士应当在手术结束后即时完成。10术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录11死亡病例讨论记录患者死亡一周内病程记录(第22条)入院记录书写实现(第17条)
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