、分)、记录日期等。需逐项填写,不可空缺。注意:可靠程度此书中未作要求。病史主诉(plaints):指患者就诊最主要的原因,包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练,不超过1-2句,20字左右。在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(化疗)者可用病名,如白血病入院化疗。例如:1、主诉:口渴、多饮、多尿3月,加重伴咳嗽、发热2天2、主诉:乳腺癌术后化疗3、主诉:发现血糖升高十天注意:主诉应导致第一诊断现病史(historyofpresentillness)主要内容应包括:(1)起病情况(围绕主诉写)(2)主要症状的特点(3)病情的发展与演变(4)伴随症状(5)记载与鉴别诊断有关的阴性资料(6)诊疗经过(7)一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。(8)凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。(9)若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可综合记录。(10)凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。既往史(pasthistory)是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况。主要内容包括:(1)预防接种及传染病史;(2)药物及其他过敏史;(3)手术、外伤史及输血史;过去健康状况及疾病的系统回顾主要内容应包括:1)呼吸系统2)循环系统3)消化系统4)泌尿系统5)造血系统6)内分泌系统及代谢7)神经精神系统8)肌肉骨骼系统个人史、月经史、婚育史个人史主要内容包括:(1)出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。(2)生活习惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。(3)职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。(4)冶游史:有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
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