温单医嘱单/医嘱执行单护理记录单健康教育计划单护理计划单目录精品电子护理文书是护士在护理活动过程中,使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料,是护士根据医嘱、病情及护理级别,对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求精品基本要求1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合,保持医疗文书与护理文书的一致性。2、电子病历录入应使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。精品基本要求3、记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制,计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限;登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认,操作人员对本人身份标识的使用负责。5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。⑴实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。精品基本要求⑵进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况,提出申请,由护理部、科教科认定、登记备案,方有资质书写护理文书。⑶上级护士有审阅修改下级护士病历的责任,修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。精品6、因抢救急危重患者,未能及时书写抢救记录,责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记,并注明补记时间。7、急诊护理记录:对收入急诊抢救患者以及留察期间患者,应当书写护理观察记录。基本要求精品体温单2、体温监测频次与绘制;3、脉搏监测频次与绘制;4、呼吸监测频次与绘制;5、呼吸栏以下项目的填写。1、体温单40-42度之间填写;精品体温单精品体温单--体温频次精品
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