7、护护、医护书写的一致性? 8、专业术语的规范性等Р四、护理文书书写规范的基本要求Р1.书写规范文书书写应当内容客观、真实、准确,表述通顺、语句精炼、重点突出、层次分明;书写工整、清楚、不超过格线,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标识,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹;标点符号引用正确。?2.记录及时因抢救急危重症未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。?3.内容、格式正确记录应用中文和医学术语,记录后记录者签全名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行之间不得留有空格。Р五、体温单的要求Р1、正确输入入院、出院、转入、手术等患者的时间。手术天数需记录14天。?2、入院、转入的患者前三天每天监测2次体温。?3、体温37.5-38.4℃,每天监测4次体温,体温正常后还需监测三天。?4、体温≧38.5℃,每天监测6次体温,体温正常后还需监测三天。?5、物理降温,30分钟后复测体温,并在降温栏输入。?6、体温不升者,在对应栏输入“不升”。?7、一级、危重病人每天测量4次体温。?8、脉搏短绌者,心率及脉搏均要录入。?9、患者外出时,体温栏录入“外出”。Р大便的记录Р记录患者24小时的大便次数,于当日中午测体温时询问,并计入当日的大便栏内,以数字表示。?无大便“0”,灌肠后大便“E”,分子记录大便次数;灌肠后大便1次“1∕E”。?正常大便1次,灌肠后又排便2次“1 2∕E。?大便失禁“※”;人工肛门“☆”。Р总入量、总出量Р记录患者前一日24小时的总入量/出量,填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次,不足24小时总结、填写。如:12小时内总入量800ml,记为“12h 800”。?总入量:进食、饮水量、输液量和输血量等?总出量:大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
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