?5.规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,保障了护理安全。?6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。Р护理文书书写原则Р客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来?真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记录,杜绝伪造记录!!?准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误,尤其是病人主诉?及时护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,需保证记录的实效性。?完整楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格逐页填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。Р护理文书书写的基本要求Р使用中文和医学术语;? 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;?书写过程中如出现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。? 数字、时间、姓名禁止修改。Р记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。如2014.1.10 16:00Р 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写,不要用汉字。但护理级别应用汉字,如二级护理。Р护理文书应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。? 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名,保证签名及时,杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写用笔一致。? 护士长定期要对护理文书进行审阅,用红色笔修改和签名。Р护理文书书写内容包括Р体温单?医嘱单(长期、临时)?护理记录单(重症护理记录单、一般护理记录单)、手术护理记录单、手术病人交接记录单?转科病人交接记录本?护理评估单、患者入院告知书、风险评估单?护士交班本?健康教育实施单?输液卡、翻身卡、吸氧卡?产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娩记录单Р体温单书写内容及要求
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