的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。? ?海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。Р目录РCONTENTSР什么是根因分析Р什么要做根因分析Р如何做根因分析Р不良事件案例根因分析Р01Р02Р03Р04Р01Р根因分析概念Р根本原因分析(Root Cause Analysis,RAC)是一项结构化的问题处理法,逐步找出问题的根本原因并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定预防措施。Р作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过从错误中反思、学习及分享经验,从而改善流程、事先防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。Р02Р为什么要做根因分析Р分析过程中可了解部门缺少哪些资料,从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。Р协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动。Р这通过同行间的资料分享和经验交流,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。Р改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。Р为什么要做根因分析?РRCA的主要目标Р是要发掘Р问题:发生什么事??原因:事情为什么会进行到此地步??(提问为什么会发生当前情况, 并对可能的答案进行记录。 然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。)?措施:如何预防再次发生类似事件??(评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防)Р03Р如何做根因分析
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