应(Bird) 1 ?一九六九年北美保险公司安全主管鲍尔德( Bird ) 针对二十一个行业,二九七家公司的一百七十五万员工所发生的事故进行分析,结果发现失能伤害、轻伤害、财物损失及无损伤事故之比例约为 1: 10: 30: 600 ?显示在一件失能伤害发生前,常曾有数百十次有惊无险的事故,提示过警惕而未加注意防范。事故频率的冰山效应(Bird) 2?每1件严重的意外事件背后?隐藏 10件轻微的意外事件?存在 30件未造成伤害的意外?可能存在 600 件可能引发意外的异常事件(或不安全行为)没有一件医疗伤害事件应该被忽视事故频率的冰山效应(Bird) 警讯事件( Adverse Event, Sentinel Event ) 不良事件( Adverse event ): Error Present But No Harm 1严重伤害 10~30 轻微伤害财务损失 600 无伤害损失(几近疏失) 接近失误( Near miss ): Error Not Present Near Miss 奶酪理论 Swiss Cheese Model ? 1990 年 Reason 提出瑞士奶酪理论( Swiss cheese model ),解释事故原因之连锁关系链?每一片奶酪代表一个环节,亦可视为一道防线( defensive layer ),奶酪上的空洞系此环节可能的失误点,若奶酪上的空洞连成一线,光线即能穿过, 亦代表事件发生。? Reason 指出,防线( Defences )上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误( Active failures )以及后端的潜在失误( Latent failures ) 医生开处方开错剂量护士核对医嘱未核对出来药剂师核对处方未核对出来药剂师摆药亦未发现药师发药亦未发现护士接收药品时也未发现护士给药时未发现给药错误台大器官移植事件-环环相扣
全文预览
