根因分析法? 在护理不良事件中的应用Р眼二科柴凤婷Р主要内容Р什么是根因分析?为什么要做根因分析?如何做根因分析(附鱼骨图制作)?不良事件案例根因分析Р根本原因分析Р什么是根因分析(RCA)Р定义:是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。РRCA起源РRCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查,促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展,RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业,被证明是非常实用有效的事故分析方法。Р进行RCA的主要目标是要发掘…Р问题:发生了什么事?? 原因:事情为什么会进行到此地步?? 措施:什么办法能够阻止问题再次发生?Р为什么要做根因分析Р怎么做根因分析?Р根本原因分析法(RCA)解决问题的四个关键要素D.I.V.EР定义问题?调查问题?查证根本原因?确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
全文预览