根本原因分析? —— 5WHY与鱼骨图Р问题表象Р直接原因Р(中间原因)Р根本原因РWHYРWHYРWHYРWHYРWHYРWHYРWHYР冰山一角Р概念Р根本原因分析(Root Cause Analysis,RAC)是一项结构化的问题处理法,逐步找出问题的根本原因并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定预防措施Р作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过从错误中反思、学习及分享经验,从而改善流程、事先防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生Р起源于美国海军核部门。经过30年的发展,RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业,被证明是非常实用有效的事故分析方法。Р第四阶段设计并执行行动计划Р发展改善行动Р第三阶段根本原因的确认Р问为什么/如何引起Р第二阶段找出近端原因?寻找所有和事件可能的原因?时间及流程确认?操作人为设计等因子分析Р第一阶段进行RCA前准备?组织RCA小组?定义要解决的问题?资料收集РRCA的进行阶段Р步骤一:组成RCA团队?步骤二:事件调查与资料收集?步骤三:事件还原并确认问题Р现场Р现物Р现实Р亲自到现场Р亲自看实物、接触实物Р亲自去了解现实情况,分析原因Р第一阶段:进行RCA前的准备Р“三现原则”Р列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致,另一方面评估设计的操作程序是否有问题Р列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)Р再收集资料以佐证近端原因,针对近端原因做即时的介入措施Р第二阶段找出近端原因
全文预览