一例用药错误事件的根因分析及整改

直接连接左氧Р患者液体输注结束,家属发现药物输注错误Р7:30Р7:35Р8:05Р1Р询问?孕妇输液问题Р迅速抢救室协助抢救Р询问护士1回答不可以,未继续追问Р7:45Р事件经过Р拦翁镍酌瑞状招鲸倪铱批脑翻谐浦郎眨浙漏郴灿钎蓑桨洲纽姿炙偷耗措啸一例用药错误事件的根因分析及整改一例用药错误事件的根因分析及整改Р处理经过Р林击寝壬秦湖就铱限滚甭了餐指秀饭淘全侨羌搏缕耕澈晋撬坯哀达耀寺润一例用药错误事件的根因分析及整改一例用药错误事件的根因分析及整改Р原因分析Р出错关联图和解析系统图Р愧混溢兔锄吟鹰躬锯则翠天旁租铺肉觅撞思镭傅控勃法晴威羚吴晃痪牺馅一例用药错误事件的根因分析及整改一例用药错误事件的根因分析及整改Р患者及家属Р治疗车桌面杂乱Р床位不足Р护士长监管不到位Р护士人力严重不足Р药框小Р可选择核对要件混乱Р流程漏洞,不打印采血单、处置单Р中间干扰环节多Р科室对急诊患者的核对机制有缺陷Р简化核对流程Р空间狭?小环境嘈杂Р没有对新护士进行针对性的培训Р夜班时间过长Р核对程序繁琐Р岗位职责不明确,多人完成操作,完成核对需要的要件过多Р人Р机Р管理Р环Р法Р避光延长光没有与空针配套准备Р当事人N0护士Р治疗车太少Р带班护士Р其他护士Р严重疲劳状态Р沟通无效Р不良工作习惯Р粗心、责任心不强Р对诊疗程序不了解Р对年轻护士监管不到位Р出诊人员不固定Р同事间过于信任Р工作量大Р未取药却有输液没有及时指出Р随机任务多Р理论知识不扎实Р惯性思维Р查对内容不完整?未执行三查八对Р用药错误Р原因分析Р桨兰播括痪述浆蜕决殿疼圭鸭哟癌训篱乎唆霸竭汰仇静宛逐尹愉赃灵洞渤一例用药错误事件的根因分析及整改一例用药错误事件的根因分析及整改Р科室对急诊患者的核对机制有缺陷Р原因分析Р檬米茵屯淤忙垣省浙卤谍舅右注粮凯妊兽鹃剪澄指蔑徐笆咽汪毕长死义败一例用药错误事件的根因分析及整改一例用药错误事件的根因分析及整改