PDCA持续改善之--降低医务不良事件发生率

持续改善之——?降低不良事件发生率制订:谢艳梅审核:日期:2014.1.22日期:P阶段一、项目:?降低不良事件发生率二、现状调查:2013年发生不良事件38起,护理人员人均发生不良事件38/33人=1.1起(护理人员总数:全年护士考勤28人+进修生倒班考勤5人,合计33人);每床日发生不良事件38/4285床日=8.9起/千床日P阶段四、目标设定:通过改善,护理不良事件发生率下降至2013年的50%,即约4.2起/千床日。目标设定依据:目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×累计百分比×圈能力)=8.9起/千床日-(8.9起/千床日×78%×60%)=4.2起/千床日改善前,护理不良事件发生8.9起/千床日以上改善后,护理不良事件发生4.2起/千床日8.9起/千床日4.2起/千床日下降47%五、原因分析:人员发生院内压疮材料时间方法护士未按要求翻身患者二便失禁护士未正确使用压疮贴气垫床使用不当:未正确充气气垫床损坏护士未掌握气垫床使用原理及方法患者强迫体位夜间翻身不到位:翻身次数少,侧卧位不到位夜间护理人员少护理人员夜间未认真执行翻身要求患者病情不允许翻身侧卧位不到位:仅以骶尾部垫枕头悬空代替侧翻身翻身拖拽护士长未加强夜间翻身督查部分护士未正确掌握侧翻身方法翻身时护理人员不足未掌握正确的翻身方法护士未正确掌握使用压疮贴方法冰毯降温治疗时冻伤患者骶尾部未予以保暖保护患者镇静过度护士长及组长未加强翻身督查五、原因分析:人员翻身致气管切开套管脱落材料时间方法五、原因分析:人员患者自拔气管插管材料时间方法五、原因分析:人员中心静脉导管脱落材料时间方法五、原因分析:人员患者自拔胃管材料时间方法五、原因分析:人员患者发生导管相关血流感染材料时间方法