,回床后一侧护栏未拉起,睡觉翻身幅度过大导致摔下床,肘部着地。26床陆国霖男52岁二级护理诊断:多发性脑梗死,患者夜间起床上厕所未叫醒家属,因一侧肢体无力导致跌倒。24床李国林男66岁二级护理诊断:脑梗死,患者在家属洗碗不在床边时,因为尿急想自行上厕所,从护栏边跌落床下。鱼骨图分析 患者家属护士患者跌倒/坠床发生率依从性差宣教不足身体虚弱、无力评估不到位安全知识缺乏不习惯床上大小便责任心不足自身评估能力过高药物影响安全意识培训不足预警设施不强宣教材料缺少地面湿滑警示表示不醒目床栏间隙大、不牢固环境材料原因总结通过寻找并分析原因,发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题,而从根本上说,是由于患者疾病原因,是跌倒/坠床事件发生的源头。制定计划(P)床尾悬挂防跌倒/坠床牌,并告知其意义。对高危病人及家属做好宣教,增加防跌倒/坠床的纸质宣教单。防范措施要到位,如教会病人及家属如何正确使用床栏、做到3个30S,呼叫铃随手放置在患者触手可及的地方,告知厕所呼叫铃的使用方法。护士长及责任护士定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。护士要加强巡视,特别是中午和夜间等薄弱环节时间段。目标设定(P)在6个月内将跌倒/坠床发生率控制在%以下。改进措施(D)科室全员培训安全责任意识、护理人员评估能力及安全措施应用落实情况,并由护士长定期或不定期考核。严抓首次入院时的病情评估及宣教落实情况,责任护士动态每天评估病人,并根据情况修正、增加、变更预防措施。对于特殊药物作用的病人及时给予评估,如镇静剂、安眠药、降压药、降糖药等,并根据评估调整防护措施,加强巡视。床头贴警示标识,床栏挂警示牌,卫生间配备防滑垫。每日对高危病人加强安全宣教意识,及时评估患者及家属安全防范意识的掌握情况,强调陪护的重要性。对于护工、保洁人员进行培训,告知保持地面干燥整洁的重要性,保证卫生间清洁无水渍,防止患者跌倒/坠床事件的发生。
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