详。感胸闷心慌,无呕血黑便无午后低热无盗汗,于2015年12月02日17:50步行入我科治疗Р既往史: 有冠心病病史多年,未服药;有脑梗塞病史2年,具体部位不能提供,目前无生活障碍;有高血压病史多年,最高血压180/110mmHg以上;有房颤病史多年;否认肝炎、结核、糖尿病史;无输血史,无药物过敏史?个人史: 出生生长于本地,否认外地久居及疫水疫区接触史,无烟酒等不良嗜好,育4子女?家族史: 无家族遗传性疾病Р一.基本资料及四史Р咯血伴咳痰Р12-1Р咯血待查Р反复痰中带血时有咯鲜血(100ml)并伴有黑便(500ml)多科会诊否认消化道出血仍考虑咯血Р12-4至12-7Р12-2Р出现大咯血,予介入治疗(选择性支气管动脉造影术)未见出血动脉,术后呕血500ml并解黑便600ml,再次多科会诊,不排除消化道出血,加用去甲肾上腺素口服Р无呕血无黑便,少许痰中带血Р12-9Р二. 病程回顾Р出现血便Р12-3Р12-8Р血沉:72mm/h?抗酸杆菌检测:未见?痰细菌培养及药敏:正常菌群?CT:两肺炎性病变;肝右叶肝内胆管结石可能?胃镜:浅表性胃炎(12-4)?肝肾功能:拒查?ECG:拒查? Р 、Р三、辅助检查Р四、医疗诊断Р主要诊断其他诊断?1 .肺部感染伴咯血 2. 高血压3级? 3. 冠心病? 4. 上消化道出血? 5. 心房纤维性颤动? ? Р 、Р五、治疗措施Р医嘱:Р一级护理、心电、血氧、血压监测?流质饮食(后改禁食)、吸氧?抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血压、补充电解质、营养支持?介入手术等治疗Р抗生素?头孢米诺、奥硝唑、左氧、哌舒西林Р止血剂?济克停、立止血、普鲁卡因?生长抑素、去甲肾上腺素Р制酸?泮托拉唑、埃索美拉唑Р营养支持?转化糖电解质?复方氨基酸、氯化钾?钠钾镁钙葡萄糖注射液Р镇静?异丙嗪Р化痰平喘?氨溴索、氨茶碱?复方异丙托溴铵Р五、治疗措施Р用药
全文预览
