血液净化病历书写Р书写病历重要性Р是病情观察的真实记录;?真实反映患者病情,是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现;?通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为;?涉及医疗纠纷时,是帮助判定法律责任的重要依据;?在医疗保险中,是相关医疗付费的依据。Р病历书写的原则Р客观——尊重事实?真实——实事求是?准确——准确无误?及时——及时到位?完整——完整无缺Р病历书写要求Р病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名?按照规定的内容和格式书写,不得擅自更改项目或颠倒顺序?使用中文和医学用语,数字一律用阿拉伯数字书写?表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改?要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔?项目填写齐全,在规定的时间内完成Р血液透析病历内容Р一般资料?主述?现病史?既往史?查体?诊断及医师签名Р血液透析病程Р每月一次?记录病情变化?透析处方调整?透析充分性评估?特殊化验、检查结果分析?主要用药情况Р血液透析记录单内容Р血液透析治疗记录单?一般资料?主要诊断?血液净化类型:时间、治疗模式?血管通路:临时、长期?透析机型、透析器选择?医嘱?抗凝剂?参数设定?治疗、护理记录?透析小结Р血液净化医生记录内容Р病人一般资料? 透析模式、时间、脱水量? 抗凝剂? 透前血压、脉搏? 药物医嘱
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