内入院死亡记录)。Р3、病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录。Р4、知情同意书:包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书等,?5、医嘱单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。?6、体温单:?7、辅助检查报告单:包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。Р病历的作用Р医学科学研究的基本材料;?刑事或民事伤害案件中的证据;?商业保险理赔的根据;?医保付费凭据;?医疗鉴定依据;?医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。Р4、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。?5、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。?6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。? 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。Р七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字,不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。?八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时,急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
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