化疗药物渗漏PDCA循环分析

醇)时,留置针穿刺周围出现疼痛、肿胀,肿胀范围3cmx4cm,当班护士查看后,立即更换另一侧手臂重新穿刺输液,并给予冰敷等相应处理措施。Р事件调查РWhat:化疗药物外渗?When:5月20日中午14:00?Where:肿瘤科?Who:A1班护士?How:化疗药物输注过程中发生渗漏?后续处理: 发生渗漏后,报告医生,按化疗药物外渗流程处理,并按不良事件报告程序上报护理部Р鱼骨图分析Р化疗药物渗漏Р人员因素Р无化疗药?物警示标识Р未严格执行?分级护理制度Р无化疗药物?渗漏应急预案Р频繁更换?陪伴Р安全管理Р重点病人监管不到位Р管理人员?意识不强Р未告知置管必要性Р经济条件差?拒绝置管Р留置针Р敷贴粘贴不够Р留置时间长Р其它Р材料Р制度Р置入Р护士Р血管保护意识差Р穿刺部位?选择不当Р专业知?识缺乏Р护患沟通不到位Р法律意识不强Р巡视不及时Р病人Р痛觉低Р不了解渗漏严重性Р血管条件差Р理解力差Р住院患者化疗药物渗漏原因柏拉图分析Р项目Р原因Р影响次数Р累计百分比Р次X坐标轴Р1Р0%Р0.16666Р2Р穿刺部位选择不当Р40Р32%Р0.33333Р3Р巡视不及时Р35Р60%Р0.5Р4Р留置针留置时间长Р25Р80%Р0.66666Р5Р频繁更换陪伴Р15Р92%Р0.83333Р6Р未严格执行分级护理制度Р10Р100%Р1Р圈出真因Р化疗药物渗漏Р人员因素Р无化疗药?物警示标识Р未严格执行?分级护理制度Р无化疗药物?渗漏应急预案Р频繁更换?陪伴Р安全管理Р重点病人监管不到位Р管理人员?意识不强Р未告知置管必要性Р经济条件差?拒绝置管Р留置针Р敷贴粘贴不够Р留置时间长Р其它Р材料Р法律Р置入Р护士Р血管保护意识差Р穿刺部位?选择不当Р专业知?识缺乏Р护患沟通不到位Р法律意识不强Р巡视不及时Р病人Р痛觉低Р不了解渗漏严重性Р血管条件差Р理解力差Р对策实施㈠РPР对策实施㈡