一例液体渗漏的PDCA循环分析案例回顾7月17日,新生儿病室,N班护士接班时发现:6床、**之女,头部液体渗漏致穿刺部位周围皮肤肿胀约3cm×4cm,立即拔出留置针后发现穿刺点有一0.5cm×1cm水泡。当班护士立即更换手背重新穿刺输液,并给予酚妥拉明湿敷等相应应急处理。事件调查What:液体渗漏When:7月17日夜班12点Where:新生儿室Who:P班护士How:液体输注过程中发生渗漏后续处理:发生渗漏后,未报告,按药物外渗流程作应急处理。鱼骨图分析找真因找到真因标准化!知识回顾KnowledgeReview
全文预览
