一例液体渗漏的PDCA循环分析Р案例回顾Р7月17日,新生儿病室,N班护士接班时发现:6床、**之女,头部液体渗漏致穿刺部位周围皮肤肿胀约3cm×4cm ,立即拔出留置针后发现穿刺点有一0.5cm×1cm水泡。当班护士立即更换手背重新穿刺输液,并给予酚妥拉明湿敷等相应应急处理。Р事件调查РWhat:液体渗漏?When:7月17日夜班12点?Where:新生儿室?Who:P班护士?How:液体输注过程中发生渗漏?后续处理: 发生渗漏后,未报告,按药物外渗流程作应急处理。Р鱼骨图分析Р找真因Р找到真因Р标准化!
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