由责任护士向其说明危险因素和预防措施Р有压疮发生危险的患者及家属为对象Р评价结果:是否重视、是否掌握各种技巧,是否配合Р指导减压床垫,椅垫的选择和使用Р感知?机体对压力所引起的不适感的反应能力Р1 完全受限:对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。Р2 极其受限:只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。Р3 极其受限:对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身,或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。Р4 没有改变:对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。Р潮湿? 皮肤处于潮湿状态的程期Р1 持久潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。Р2 非常潮湿:皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。?3 偶尔潮湿:每天大概需要额外的换一次床单。Р4 很少潮湿:通常皮肤是干的,只要按常规换床单即可。Р营养? 平常的食物摄入模式(根据病人日常每餐饮食量)Р1 重期营养摄入不足:从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品)。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。Р2 可能营养摄入不足:很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。Р3 营养摄入适当:可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白(肉、乳制品)。偶尔会拒绝肉类,供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。Р4 营养摄入良好:每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。
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