护理文件持续质量改进Р五病区Р护理文书书写常见的问题Р1、新入院患者未无阳性体征?2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量?3、护理记录泛化,无专科特点,记录不能反映个性化病情,未体现观察要点?4、发生病情变化后只记录医嘱措施,无专科护理且未及时评估Р护理记录单Р护理文书书写常见的问题Р5、有导管患者未进行导管滑脱风险因素评估,无防范措施?6、记录不准确,缺乏真实性。如患者胸腔闭式引流接引流袋引流中而记录却是夹闭中。Р护理记录单Р护理文书书写常见的问题Р1、24小时出入量的填写不准确,实际不符?2、仍记录呼吸?3、绘制失真或遗漏如部分病人体温、脉搏与实际不符;高热病人给予物理降温后,没有绘制30分钟后的体温;bid/qd血压体温单有漏记Р体温单Р护理文书书写常见的问题Р1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况:缺药或拒绝治疗等原因未执行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名?2、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范。如青霉素皮试11:00开医嘱,结果签字时间记录是11:30。?3、执行临时医嘱时,不能做到谁执行谁签名,仍出现代签现象。Р医嘱单Р护理文书书写常见的问题原因分析Р1、病情观察不严密?部分护士业务水平较差,护理工作不到位,对患者的病情观察不严密?2、责任心不强,?个别护士的责任心不强,对工作不认真负责,抱有侥幸心理,出现漏记、错记现象。Р护理文书书写常见问题整改措施Р5、临时医嘱执行后及时签名?6、床位护士、责任护士加强责任心,认真记录、检查与反馈,确保护理记录准确、及时、客观。?7、熟悉分管床位患者的病情,及时做好评估工具正确及时评分。?8、转变观念,增强法律意识。
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