应当使用中文,通用的外文缩写病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文称等可以使用外文??病历书写应规范使用医学术语,文字工整, 病历书写应规范使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确确病历书写基本要求病历书写基本要求??病历书写过程中出现错字时,应当用双线病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。??上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。我院要求我院要求??病历修改病历修改:( :( 手写书写内容手写书写内容) ) 书写者:用原笔双横线划在错字上,后书写正确书写者:用原笔双横线划在错字上,后书写正确文字,修改处上方记录修改人姓名,日期文字,修改处上方记录修改人姓名,日期上级医师:用红笔双横线划在错字上,修改处上上级医师:用红笔双横线划在错字上,修改处上方书写正确内容,记录修改人姓名,日期方书写正确内容,记录修改人姓名,日期病历书写基本要求病历书写基本要求??病历应当按照规定的内容书写,并由相应病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名医务人员签名??实习医务人员、试用期医务人员书写的病实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。??进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。业工作实际情况认定后书写病历。
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