与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施及效果。2.手术患者要记录手术方式、麻醉方式、及伤口敷料渗出等情况。3.详细记录各引流管道的名称、引流方式、引流液的色、形状、量等。4.详细记录各留置管道的部位、名称、刻度、通畅等。5.生命体征及意识瞳孔至少每小时记录一次、重要治疗护理记录要精确到分钟。6.记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。7.抢救后六小时内完成护理记录。8.专科观察记录按科内要求统一规定记录。*特殊检查,特殊治疗指具有下列情形之一的诊断、治疗活动;(一)有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;(二)由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。(三)临床试验性检查和治疗;(四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。(如我科常见气管切开、气管插管、深V置管等)*护理记录的意义护理文书的重要组成部分,是患者病情动态和护理工作的记载。体现为病人解决问题的过程。是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。衡量护理质量的重要资料,书写质量直接反映护士的文化素质、思维方法、知识范围、工作能力。*我科护理文书书写亮点1.班班交接,班班自检,大大减少了临时医嘱漏签字。2.输血核对、记录、不良反应单填写及时规范。3.护理记录单入量栏记录全面、整洁。4.病历分管责任护士对出院病历整理及时、终末质量把关严格。*我科护理文书书写质量需持续改进方面11.各项记录缺项。2.漏记药品,药名记录不规范。3.翻页或翻天,未写日期。漏签名。4.基础护理记录缺项,如气切换药、更换引流袋、晨晚间护理等未记录。5.深V静脉置管、气管插管、胃管等各管道未班班交接刻度并记录。6.发热者(T>38.5)无降温措施及复测体温、或有降温措施记录及复测体温值,无降温医嘱。7.体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便次数未记等。8.泵注药物改变速度未及时体现在护理记录单上。*
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