录。以供医务人员了解患者病情,确定或修改医疗护理措施。同时积累起来的记录,可以看出病人病情演变的过程。护理文件书写的依据一、国务院颁布的“医疗事故处理条例”涉及的护理文件书写有关的条款有第 8、9、 10 条: “条例”第8条规定: 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求,书写并妥善保管病历资料。应抢救急危重患者,不能及时书写病历的,有关医务人员应该在抢救结束后具实补记并加以注明。“条例”第9条规定: ?严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。“条例”第 10 条规定: ?患者有权复印或者复制其门诊病历住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。护理文件书写的依据二、《病历书写基本规范》:《病历书写基本规范》共4章 36 条,涉及护理文件的基本要求 1-10 条,门急诊病历有 12 、 15 条, 住院病历 16 、 23 、 29 、 31 等条,都是护理文件书写的指南。护理记录的意义 1 、护理记录在临床实践中的重要作用为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措施提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用,加强了医护之间的合作性与协调性。护理记录的意义 2 、护理记录为教学与科研提供资料一份标准完整的护理记录是体现护理理论在实践中的具体应用,是教学的最好教材。特殊病例可作护理个案分析,是护理科研的重要资料,对回顾性研究更有其引用与参考价值。护理记录的意义 3 、护理记录的质量反应护理人员素质及医院护理管理水平通过护理记录质量的高低,可反映出医院护理人员基础知识、基本理论、专科知识、人文学科知识、沟通技巧等方面的水平, 通过护理人员素质的高低,可反应出医院护理管理质量的高低。
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