新护理文书书写新护理文书书写护理记录的作用护理记录的作用?证明护理过程?有助于护理小组有效地进行工作衔接?保护医务工作者及病人的依据?是评价护理质量的重要参照?是继续教育及科学研究的基础性资料?对培养护士的临床护理能力大有益处护理文书书写内容及基本要求( (一)护理文书书写的内容一)护理文书书写的内容?体温单?医嘱单(临时、长期) ?手术清点记录?护理记录: 一般患者护理记录危重患者护理记录(二)质量要求(二)质量要求?客观?真实?准确?及时?完整?规范(三)书写人员要求(三)书写人员要求?正式注册护士?实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写,经审阅或修改后双签名?进修护士(四)文字、板面及语言要求(四)文字、板面及语言要求?中文和医学术语,通用的外文缩写?文字工整,字迹清晰?语言表达准确,语句通顺?标点符号正确(五)用笔要求(五)用笔要求?用蓝黑墨水或碳素墨水书写?建议同一医院记录书写用同色笔(六)修改方法(六)修改方法?上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改或补充时用红色水笔,在原记录上划双横线,保持原记录清楚、可辨,并在上方注明修改日期,修改人员签全名?书写过程中出现错字,应用原色笔在错字字体上划双横线或做出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹各种护理记录单书写要求
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