热6天。Р病例信息:Р患者于6日前无明显诱因出现左侧胸痛、心悸,胸痛为阵发性闷痛,于小便时加重;伴咳嗽、咳痰,咳嗽为阵发性,痰为白色粘痰,多于活动后出现;伴发热,体温最高39.3℃;无咯血、呼吸困难,无下肢水肿,无关节肌肉疼痛、眼干,无皮疹、口腔溃疡,无乏力、消瘦。Р现病史Р就诊于社区医院,给予“头孢”抗感染治疗,咳嗽、咳痰、发热有缓解,仍有心悸、胸痛,为求进一步诊治来我院。患者自发病以来,精神状态一般,食欲一般,睡眠可,大便干涩,小便频率增多,体重起病以来无明显变化。Р现病史Р糖尿病史10年,最高血糖16mmol/L,应用精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖,血糖控制不良。Р否认高血压、肝炎、结核病等病史。无药物过敏史。Р既往史Р查体:Р1.患者有发热、咳嗽、咳痰等临床表现?2.急诊CT:提示有肺部阴影Р诊断依据:Р双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。余无异常。Р初步诊断:Р1.胸痛查因Р2.肺部感染Р拟诊讨论:Р1.肺癌:患者可有胸痛、咳嗽、咳痰,多起病隐匿。ECG、UCG多正常,行胸片、胸部增强CT、电子支气管镜、痰查脱落细胞、肿瘤标记物,必要时肺活检、PET-CT有助明确。Р拟诊讨论:Р2.肺血栓栓塞症:多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史,可发生突发性胸痛、咯血、晕顾,呼吸困难较明显,颈静脉充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影,动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助明确。Р拟诊讨论:Р3.急性冠脉综合征:患者多有高血压、糖尿病、冠心病等病史,可有心前区疼痛,胸痛可放射到左肩和左臂内侧,可伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感,服用硝酸甘油类药物可缓解,行心肌酶学,心肌损伤标记物,ECG、冠脉256CT造影必要时冠脉造影可有助明确。
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