诉应写为:检查发现“子宫肌瘤”10日。Р3.现病史?指患者本次疾病的发生、演变和诊疗全过程,为病史的主要组成部分,应以主诉症状为核心,按时间顺序书写。包括起病时间、主要症状特点、有无诱因、伴随症状、发病后诊疗情况及结果,睡眠、饮食、体重及大小便等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病以及用药情况,可在现病史后另起一段记录。Р4.月经史?包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。?如:11岁初潮,月经周期28~30日,持续4日,可简写为11 。经量可问每日更换卫生巾次数,有无血块,伴随症状包括经前和经期有无不适,如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等,有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问并记录末次月经(LMP)起始日期及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时,还应问准前次月经(PMP)起始日期。绝经后患者应询问绝经年龄,绝经后有无再现阴道流血、阴道分泌物增多或其他不适。Р5.婚育史?婚次及每次结婚年龄,是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲),男方健康状况,有无性病史及双方性生活情况等。有多个性伴侣者,性传播病及子宫颈癌的风险增加,应问清性伴侣情况。生育史包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数,以4个阿拉伯数字顺序表示。如足月产1次,无早产,流产1次,现存子女1人,可记录为1-0-1-1,或仅用孕2产1(G2P1)表示。记录分娩方式,有无难产史,新生儿出生情况,有无产后出血或产褥感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种避孕措施及其效果。Р6.既往史?指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。为避免遗漏,可按全身各系统依次询问。若患过某种疾病,应记录疾病名称、患病时间及诊疗转归。
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