物及食物过敏史。否认外伤手术史、输血史,预防接种史不详。婚育史 22岁结婚, 2-0-3-2 (足月顺产 2次,人工流产 3次),生育 2子,丈夫因车祸去世。家族史家族成员健康,否认家族性遗传病史。月经史 14 岁月经初潮,月经期 3-4 天,月经周期 30-35 天,末次月经 2017-02-22 ,近两年月经量增多。体格检查: 体温: 37.3 ℃脉搏: 104 次/分呼吸: 20次/分血压: 119/64mmHg ,一般情况可,发育正常,轻度贫血貌,心肺听诊无异常,腹平软,无压痛及反跳痛,腹部可扪及异常包块,无移动性浊音。病例汇报体格检查专科体格检查妇检:外阴:已婚经产型,阴毛倒三角形分布;穹窿:各穹窿空虚; 阴道:通畅,少量分泌物,无特殊异味,阴道壁未见明显充血及新生物;宫颈:光滑,质中,无举痛及摇摆痛。子宫:前位,增大如孕 3 月大小,形态不规则,活动可,无压痛;附件:左:未扪及包块,无压痛。右:未扪及包块,无压痛。入院时辅助检查实验室肌酸激酶 208IU/L, 肌酸激酶同工酶 110U/L 。影像学? 2017-02-26 至陆良县医院行彩超提示:子宫体积增大,前壁浆膜下异常低回声团块,大小约 110 * 83mm ,考虑:子宫肌瘤。?心脏彩超提示:三尖瓣中度返流。 1.子宫平滑肌瘤 2. 冠心病可能? 入院诊断及处理入院诊断: 入院处理入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,择期行手术治疗。入院后辅助检查实验室?血常规:血红蛋白:103g/L ; ?血生化:心肌标志物(2017-03-02 08:51:04): 乳酸脱氢酶:119U/L 、肌酸激酶同工酶:91U/L 。?支衣原体检查: 解脲脲原体:阳性,红霉素敏感;白带常规:白/脓细胞数量> 30 。?甲功、必检三项、肿标、性激素、乙肝两对半、凝血、大小便常规等未见异常。?病理检查:宫颈 TCT 检查无明显异常。
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