2017年第一季度护理文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析Р护理文书存在问题如下:Р运行病历:Р体温37.5℃,未连测4次,体温大于等于39℃无物理降温标识(各1项)。Р危重患者护理单眉栏填写不全。Р微量血糖检查护士未签名。Р入院宣教及评估单责任护士未签名。Р入院评估单空项(跌倒、坠床未评估)(5项)。Р新入院患者血压填写不规范。Р体温单眉栏填写不全,体温单有涂改。Р体温单gd、bid血压漏填(4项)。Р终末病历:Р吸氧未宣教。Р长期医嘱单护士未签名。Р临时医嘱无执行人、执行时间签名(9项)。Р体温单bid血压未填写。Р体温单有体温、脉搏次数,无呼吸大便次数。Р病历首页责任护士未签名,质控护士一人签名。Р中药出院带药患者未签名。Р皮试时间不正确。Р交班报告:Р交班报告眉栏填写不全(2项)。Р交班报告入院未记录。Р交班报告抽血未交班。Р总结:Р通过以上存在问题可以看出:护理文书缺乏有效的质量控制,质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。Р项目Р数量Р体温单Р7Р危重患者护理记录单Р1Р微量血糖检查Р1Р入院宣教单Р2Р入院评估单Р6Р医嘱单Р12Р交班报告Р3Р分析:Р第二季度护理文书质量控制工作重点:Р要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度,进行护理质量持续改进,调动护士积极性和能动性。Р严格交接班制度,对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。Р加强终末病历质量控制,及时签字。Р质控小组及时有效检查做好质控,对存在问题问题较多的评估单空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控,作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。Р5、专项督导。Р措施:Р护理文书整改措施Р整改措施Р住院病人Р责任护士Р护士长Р质控护士Р按时宣教评估Р存在问题及时反馈Р做好交接班Р及时到病区Р按医嘱执行化验检查Р做好有效质控Р加大检查力度Р制定处罚措施