监测单、出入量记录? 单、手术清点记录单、POCT记录单等。Р护理文书的意义Р●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。?●是医疗文件的重要组成部分。?●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。?●是护理质量的重要内容。?●是教学、科研的重要资料。Р护理文书书写规范的学习目的Р★提高书写质量,? 规避法律风险。Р《医疗事故处理条例》Р中华人民共和国国务院令第351号自2002年9月1日起施行Р★第二条医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。Р《医疗事故处理条例》Р★第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。Р《医疗事故处理条例》Р●护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。Р●患者有权复印相关的各项护理记录。Р一、《病历书写基本规范》Р卫生部2010年3月1日起印发《病历书写基本规范》,其中:Р第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。Р第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。Р一、《病历书写基本规范》Р第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。Р第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。Р一、《病历书写基本规范》Р第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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