写签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。 4.护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名,保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第一章护理文书书写基本要求 5.护理文书书写应当使用中文和医学术语(收治外籍患者除外)。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间(北京时间),采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 6.护理文书书写应当按照规定的内容书写,必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号;底栏有页码,设置于各表格底部居中。第一章护理文书书写基本要求 7.因抢救患者未能及时书写护理记录时,值班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动,应当签署知情同意书。 9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具,各医疗机构可结合实际情况和专科特点,在工作中参考使用;并结合临床路径的开展和电子病历的推进,探索护理记录的路径化和电子化,不断提高工作效率。第二章护理文书书写内容及要求第一节归档护理文书归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范)(2010年版)及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发〔2010〕125号)中明确规定的书写内容:包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等,纳入住院病历(出院病历)管理。归档护理文书具有明确的法律效力。第二章护理文书书写内容及要求一体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,即体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛及其他相关数据,为医疗护理提供患者最基本的信息。
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