真实记录。3、准确:指记录的时间,内容及可靠程度上真实无误,尤其病人的主诉。4、及时:护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性。5、完整:眉栏,页码须首先填写,各种记录、护理表格逐项填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。(三)要求(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水(2)使用中文书写和医学术语,通用外文缩写;(3)书写护理文件时文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确:(4)书写过程中若出现错误,应在错字上用双线标识,签署全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名;(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改,并注明修改日期、签名,并保持原记录清楚、可辩。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的,有关护理人员应当在6小时内据实补记,并加以注明。(8)楣栏填写完整,护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(9)书写完毕,必须清楚签署全名,盖章无效。三、护理文件的书写规范(一)医嘱执行单的书写规范1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。2、书写要求:执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名,注明执行时间。3、医嘱停止(包括手术、出院)时:请用红笔写明DC、手术、出院和时间并签名,将执行单放回病历保存(二)体温单的书写规范为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。“入院、手术、转科、出院、死亡时间”,红笔纵写不超过40℃线。药物过敏:在机动栏填写过敏的药物名称,转页时要续写。血压、体重:常规应每周测量并记录,无法称重者首次填写“平车”,之后填写“卧床”。
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