效果不好或不适合采用上述麻醉,可考虑全身麻醉。3.体位常用截石位,双下肢尽量下垂,使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。操作方法及程序4.手术步骤(1)常规会阴部消毒、铺巾,用0.3%稀释碘伏冲洗尿道,经尿道放入膀胱镜,找到输尿管开口,逆行插入导丝或输尿管导管,注意不要太深,以免推走结石。输尿管口如果比较紧,可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张,从Fr6扩张到Fr12;也可以先行留置输尿管导管或双J管,3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细,常常不需要扩张即可直接放镜。操作方法及程序(2)拔出膀胱镜,留置导丝或输尿管导管,沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱,常用镜直径为Fr8/9.8,找到输尿管口后,将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口,灌注泵稍微加大压力,冲开输尿管口,用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口,输尿管口有时比较紧,可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。操作方法及程序(3)在放输尿管镜的过程中,导丝要始终在视野中,输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后,尽量减低灌注泵的注水压力,以免将结石冲走。进镜要慢,有时镜体将黏膜搓起,放镜时阻力增大,可以稍微退镜并轻摆镜体,然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用,放镜时有“爬坡”的感觉,男性患者由于骶骨岬更向前突,“爬坡”更明显,可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。操作方法及程序(4)沿导丝找到结石,小结石可以用取石钳或套石篮直接取出,大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎,3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出,大结石可以用取石钳取出,应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时,可以先用钬激光或用活检钳将其切除,或直接击打结石使其向上方稍移位,以便于操作。如果输尿管镜放入困难,不要勉强,尽早结束手术,改用其他方法处理结石。
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