以下4个方面分析事发原因。针对诊查室发生的跌倒问题,科室质量与安全针对诊查室发生的跌倒问题,科室质量与安全管理小组成员在事发现场调查检查者和当事人管理小组成员在事发现场调查检查者和当事人行为因素,从以下行为因素,从以下44个方面分析事发原因。个方面分析事发原因。原因分析患者及家属行为因素检查者行为因素环境因素管理因素环境因素管理因素检查者因素患者及家属因素安全意识不够跌倒风险评估不足患者过多无瑕照顾应急能力不足患者自身活动能力差患者起身快易发生体位性低血压家属与患者缺乏安全意识部分检查要求暗视野诊室狭小地面瓷砖滑安全警示教育不足过分强调管理制度,人性化体现不足其他患者催促缺乏风险防范宣教检查患者跌倒原因分析计划1召开科室医疗质量与安全管理小组会议,整理功能科这起跌倒事件调查材料,分析总结事件原因,制定相应整改措施。2制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程。3与临床相关科室召开质量持续改进协调会,从医院层面解决对自主活动能力差的患者如何规范陪诊及就诊流程。4对全科医务人员进行安全警示教育和整改措施培训。5从2014年一至三季度,对跌倒事件进行3个PDCA持续改进,并对措施的效果作出评价。6计划实施时间:2014年第一季度–第三季度计划一、召开科室医疗质量与安全管理小组会议,从以下4个因素制定整改措施。管理因素环境因素检查者因素患者因素实施患者因素对患者自主活动能力差或年长者,要求亲属及陪同人员全程陪检实施检查者因素患者自主活动能力差又没有家属及陪同人员的,检查前由检查医生协助患者上检查床。检查医生对患者检查完毕起身过快易发生体位性低血压的要及时提醒。检查床配踏脚垫,检查医师告知患者不需脱鞋检查。检查后检查医生协助患者安全下床,并将其安全送出诊室。实施环境因素增加诊室照明台灯的亮度相对增加诊室空间患者下床处局部使用防滑垫超声诊室门口放置候诊椅,解决行动不便患者候诊实施
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