现5cm弧形皮肤裂口。患者自行回到床边并告知家属,呼叫器呼叫后护士到病房一看,给予纱布块按压止血并立即报告值班医生,询问有无其它部位的损伤并进行评估,给予患者心理安慰。请外科医生会诊,给以清创缝合。嘱其安心卧床休息,再次告知家属相关安全注意事项,变更体位时动作应缓慢,护士加强巡视,家属加强陪护,如发现其他症状及时通知医生积极处理。Р护士长调查Р当班护士已经做过相关宣教,病人及家属示理解并签字,但未引起足够重视,事情发生时晚班护士在给其它患者做基础护理、夜班护士正在巡视其他病房。Р整改措施Р该事件发生后,及时上报,及时对患者进行救治、安慰,组织全科人员分析原因,并以此为训,灌注多方面安全知识,让科内所有护士对这起时间足够重视,加强自我保护意识,多巡视病房,做好相关安全告知,避免不必要的医疗纠纷发生;要求上班当事人对此事件进行反省、思考,并作出书面报告,以此为教训,提升安全意识。Р病人因素Р家属因素Р环境因素Р护士因素Р高龄?认知能力差?身体虚弱脑?梗死后遗症Р脸盆放置不到位?不够重视Р光线不足?物品放置不合理?标识有效性差Р人员少?安全告知不够?主动服务意识不强Р意外皮肤?划伤Р护士长调查Р护理及其他原因Р原因分析Р针对干疗科的特点,抓好病区安全管理。Р科室针对此事件提出了各级护理人员针对预防护理风险的措施,?提出具体防范预案并要求做好患者及家属的告知,履行签字程序,?家属和患者按照告知的内容注意自己的举止行为,了解患者的?思想动态,从而保证患者的安全。Р组织学习卫生厅2010年颁发的防老年人跌倒技术指南,制定?并学习相关跌倒应急流程及规范。Р护士长利用护理行政查房、公休座谈会,与患者沟通并对责任?护士的安全告知进行考核,与绩效挂钩;针对特殊、敏感、病?重或存在高危护理风险的患者进行每月至少一次整体护理查房?以便保证患者安全。Р1Р2Р3Р4Р1、护理风险管理不到位Р整改措施
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