未引起足够重视。事情发字,但未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地,地面比较生时保洁员刚拖完地,地面比较湿滑,虽已摆放警示标牌,但未湿滑,虽已摆放警示标牌,但未及时口头提醒。及时口头提醒。?虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道, 对住院跌倒患者已进行了风险评估,筛选了高危患者, 并给予反复的健康教育,但住院跌倒患者对预防跌倒的依从性仅为 30% 【3】,致使仍有跌倒发生。【3】周元,李凌,曹晓文。老年患者对预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。护理学杂志, 2013 , 17 ( 28 ): 37-39 处理措施?该事件发生后,及时对患者进行救治、安慰,及时上报护理不良事件。组织全体护士分析原因,制定整改措施,重新修订《患者入院、住院、出院告知书》。强化安全管理,增强安全教育实效性;同时要求保洁人员对此事件进行反省、思考,以此为教训,提升安全意识。与物业公司积极协调解决家属提出的赔偿事宜。护士家属家属在床边休息安全意识差患者病人角色缺如依从性差对跌倒高危因素预测不足防跌倒宣教不到位以卧床休息为主高龄跌倒的原因分析原因分析物业保洁人员安全意识差高危患者未重点交接班拖把过湿, 地面湿滑监管不足安全知识缺乏警示标识有效性差培训不合格未对保洁员进行监督安全意识不足病人因素病人因素家属因素家属因素物业因素物业因素护士因素护士因素??高龄高龄??认知能力差认知能力差??身体虚弱身体虚弱??依从性差依从性差??不够重视不够重视??忽略陪护的重要性忽略陪护的重要性??拖把过湿,地面湿滑拖把过湿,地面湿滑??标识有效性差标识有效性差??节假日期间人员少节假日期间人员少??安全宣教不到位安全宣教不到位??主动服务意识不强主动服务意识不强跌倒不良事件女性, 72 岁, 跌倒高危患者患者地面湿滑,保洁人员未及时提醒患者陪人未做到随身陪护患者着拖鞋患者在病区内发生跌倒患者在病区内发生跌倒