跌倒案例分析?及防范措施烧伤科输液期间上厕所无陪护事情是怎样发生的?事件回顾患者个人信息:35床,叶陆明,男,80岁,诊断:1、头部肿物溃烂出血;2、高血压病;3、陈旧性脑梗塞。入院跌倒风险评分为35分,Barther评分为85分,生活自理能力属轻度依赖型。发生地点:病房床边事件回顾跌倒发生过程:患者于2016年12月2日行头部肿物切除术+头部取植皮,术后家属陪伴,卧床休息。患者家属于12月3日12时20分暂时离开病房,没有告知护士、护工,患者于12时30分自行下床小便,在病房跌倒。领床家属发现立即通知护士。X光检查主要结果:1、腰椎骨质增生、骨质疏松;2、腰2—4椎体位置稍后移,考虑腰椎不稳可能。事件回顾跌倒后处理:1、跌倒后护士立即报告医生,检查有无外伤,监测生命体征情况,通知家属。2、协助行腰椎X光检查。3、严密观察病情,做好记录,严格交接班。4、动态评估患者跌倒风险,加强安全宣教,做好安全防范措施,指导家属24小时陪护,指导患者床上二便,勿自行下床活动。所致后果:非永久性伤害原因分析护士、病人、管理、环境鱼骨图分析跌倒护士病人环境管理陪护不到位防范设施不完善无警示标识督导检查不到位缺少风险管理培训护理人力不足巡视不到位缺乏风险意识依从性差宣教不到位步态不稳安全意识差预防措施有效的健康宣教