跌倒不良事件RCA分享-幻灯片

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跌倒不良事件RCA分享肿瘤科何佩仪2013-05-06找出近端原因根本原因?风险评估不准确:2年前有跌倒史?护长监督、上级护士质控不到位?流程、指引不完善:对非依从行为的患者?新的评估单在使用前培训不到位?护士执行力差,没有依照护长的指示落实防跌倒?患者及家属主观性强,依从性差改进措施修订制度、流程制定新的指引增加温馨提示培训、考核增加防跌设施-- 床边坐便器

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