整改。管理:科室既往病历质控人员不明确,病历质控小组职责不明确,对病历质控力度不够,且病历书写质量未纳入医师绩效考核。二、Do阶段:1、加强培训:从2017年8月1日起,每周四科室开展业务培训,主要内容为《病历书写基本规范》、十八项核心制度、《儿科诊疗常规》、“三基三严”,要求人人参加,认真学习,并做好相关笔记。2、添加设备:科主任向医院申请添加新电脑3台,并与物质装备科及信息科沟通,尽快安装调试,解决设备问题。3、加强质控:科室病历质控小组成员明确自己职责,加强病历质控,科室每月给予质控员相应的经济奖励,提高质控员工作积极性,并定期向科室反映病历存在问题,持续改进。4、定期考核:科室定期对培训内容进行考核,对相关制度、规范落实不到位的人员进行批评教育,并限期整改,屡教不改者由质控小组讨论决定给予相应经济处罚。三、Check阶段:随机抽查2017年8月至2017年12月的运行病历,每月30份,现统计不规范数据如下:时间8月9月10月11月12月不规范内容病历时限性差32324重复拷贝、错误33244一般项目有空项、错误或不规范43342患者签字不及时10100病历打印不及时87988化验单粘贴不及时55322改善前后运行病历中各项不规范内容月均次数对比通过改进,科室病历质量明显提高。四、Action阶段:通过组织培训及科室内学习,加强质控考核等一系列措施,运行病历书写质量得到了很大的提升。但仍旧有许多问题存在,下一步应当继续收集数据、对影响运行病历质量的原因再次进行分析,查找问题,形成新的PDCA循环,持续推进运行病历书写质量。对应办法如下:1、继续坚持《病历书写基本规范》、核心制度学习及“三基三严”的培训和考核;2、质控员每周抽查运行病历,对病历质量进行监督、反馈和整改;3、科室组织学习《医疗事故处理条例》等法律、法规,并结合真实案例讲解,提高医师的自我保护意识和责任心。
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