重程度建立高危监测目标,建立本底数据和危急值采取措施,保证安全与质量目的:建立前瞻性和病人安全为本的管理体系2护理不良事件什么是护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。-李漓,刘雪琴中国护理管理,2007,7(11):54-553护理不良事件:不良事件的范围:涵盖各专科的护理质量指标院感(静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓)脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外(走失、自杀等)……4如何科学管理护理质量临床护理质量指标本底数据量化管理!5本底数据的确立(临床护理质量指标)?----《广东省医院护理评价指南》基础护理质量指标(14项)重点专科护理质量指标(47项)新生儿/NICU护理安全质量(7项)血液净化护理安全质量(6项)糖尿病护理安全质量(4项)骨科护理安全质量(4项)助产专科安全质量(9项)急诊护理安全质量(4项)成人/综合ICU护理安全质量(6项)手术护理安全质量(7项)6本底数据的确立(临床护理质量指标)可依据:?不良事件发生例数?HIS系统工作总量例:药物外渗发生率=当月药物渗出例数×100%当月输液总人数7例如:?12月上报的不良事件中,化疗药物外渗的例数?15例,而根据HIS系统的统计,12月化疗人次?为10500化疗药物外渗发生率=当月化疗药物渗出例数?当月化疗总人数×100%=15÷10500×100%=0.143%8如何用本底数据分析护理质量12月化疗外渗发生率为0.143%如果高于平均值(P<0.05),分析其根本原因(RCA分析法)如果与平均值相近(P>0.05),但为了病人安全,需降低发生率(FMEA分析法)平均值的来源:每月的质量指标统计后的数值平均值9护理差错案例分析之RCA根本原因分析法10
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