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RCA根本原因分析法_图文-课件PPT(演讲稿)

上传者:业精于勤 |  格式:ppt  |  页数:75 |  大小:0KB

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护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法外三科What:发生了什么?发生了什么?漏留取标本1.事件类別:未及时执行标本留取2.时间:2009年10月19日3.报告科室: 外三科4.发生地点: NICU5.事件描述: 患者入院4天,护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取事件经过?某患者于2009年10月14日18:20入院,入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术,术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出,在转回普通病房后,病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取,发现后及时留取标本送检。事件定性:轻度缺陷留取标本时间延误,但没影响检查结果为轻度缺陷。

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