份,采血后直接连接了左氧。 2015.1.8 07:35 护士 M0回到护士站,就孕妇是否能使用左氧询问带班护士 M1,回答不能后抢救室呼叫增援, M1进入抢救室。 2015.1.8 08:05 患者某晓静药物输注结束,家属发现药物输注错误。静急诊大厅患者静进入急诊大厅 7:03 某静(化名):以下简称静某彪(化名):以下简称彪注事件经过 41 彪 3 7:25 7:05 7:16 7:24 治疗护士 4将彪的左氧、硝普钠在1号治疗车 7:03 静彪护士 2处置泵时首次出诊护士 3准备输液时二次出诊护士 3处置患者彪的泵用硝普钠患者静的试管与彪的药物同时出现在在 2号治疗车带班护士 1处置患者静的医嘱 7:04 2事件经过 0静核对前中后未核对护士 0推2号治疗车为患者静实施治疗护士 0核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧患者液体输注结束,家属发现药物输注错误 7:30 7:35 8:05 1 询问孕妇输液问题迅速抢救室协助抢救询问护士 1回答不可以, 未继续追问 7:45 事件经过处理经过原因分析出错关联图和解析系统图患者及家属治疗车桌面杂乱床位不足护士长监管不到位护士人力严重不足药框小可选择核对要件混乱流程漏洞,不打印采血单、处置单中间干扰环节多科室对急诊患者的核对机制有缺陷简化核对流程空间狭小环境嘈杂没有对新护士进行针对性的培训夜班时间过长核对程序繁琐岗位职责不明确,多人完成操作,完成核对需要的要件过多人机管理环法避光延长光没有与空针配套准备当事人 N0 护士治疗车太少带班护士其他护士严重疲劳状态沟通无效不良工作习惯粗心、责任心不强对诊疗程序不了解对年轻护士监管不到位出诊人员不固定同事间过于信任工作量大未取药却有输液没有及时指出随机任务多理论知识不扎实惯性思维查对内容不完整未执行三查八对用药错误原因分析科室对急诊患者的核对机制有缺陷原因分析
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