CA的起源和发展?为什么我们需要RCA?哪些事件必须进行RCA?.何谓RCA?根本原因分析:是一种医疗不良事件分析工具,当异常事件发生时,以系统性的分析技巧,了解潜在的原因及环境的因素,重点放在整个系统及过程的改善,而非对个人的谴责。.RCA的起源和发展起源于美国海军和原子能委员会1979年,美国宾夕法尼亚州,三英里岛核泄露事件。1997年,JACHO引用至医院调查不良事件。目前,被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。.为什么我们需要RCA?医疗不良事件是由一连串失误造成的,大部分事件并非个人疏忽,而是来自系统的问题。理论基础——瑞士奶酪理论英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。.SwissCheeseMode(瑞士奶酪理论)人类具有必然会犯错的生物本性,不能凭借任何规范使人达到零失误。因此要通过不断改进系统中存在的问题,来维持系统的安全,使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生,以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。.进行根本原因分析法(RCA)优势一是:改变过去只针对具体事件,治标不治本的缺点;二是:帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷,并采取正确行动;三是:通过同行间的资料分享和经验交流,可预防未来不安全事件的发生;四是:可了解部门缺少哪些资料,从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。.哪些事件必须进行根本原因分析?警讯事件因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。手术或侵入性操作错误诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估(SAC)一级或二级的事件.进行根本原因分析(RCA)的时机?-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞严重程度死亡极严重重度中度轻度无伤害发生频率数周112334一年数次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444RCA.
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