医院?外一科?张彩宏一般资料?患者陈士珍,男, 76 岁,新沂市新店镇郑沟村圩后组,务农。?因“上腹部隐痛不适半年”入院。入院时身体状况?神志清醒,腹平,无腹壁静脉曲张,肠鸣音约 4次/分,左右瞳孔等大等圆,直径为 3mm ,对光反射存在。?查体合作日常生活状态?饮食:平时每日三餐,每餐 4两主食,食欲正常。?排泄:大便每日一次,黄色软便,小便每日 1000~1500ml ,色淡黄,有泡沫。?休息与睡眠:平时夜间睡眠达 6~7 小时。?自理能力及日常活动:平时生活完全能够自理。既往史,过敏史?既往体键,否认有“肝炎,结核”等传染病病史无外伤,手术史,无药物过敏史,无输血史。否认有糖尿病,心脏病病史,预防接种史不详。个人史、婚姻史、家族史?个人史:生于当地,无长期外地居住,无疫水疫地接触史,无放射性物质接触史, 无性病及治疗中,否认吸烟、嗜酒史,预防接种史不详。?婚姻史:适龄结婚,配偶及子女均体键。?家族史:无家族遗传史。心里社会及经济状况?患者家庭经济状况及社会关系良好。喜欢与人交往,与亲戚朋友关系密切,家庭和睦。体格检查?入院情况: T36. 5℃,P 75 次/分, R 17 次/分, Bp 130 / 80 mmHg ?一般情况:发育正常,营养中等, 体型微瘦,安静面容,自主体位,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染,结膜稍苍白,浅表淋巴结未触及肿大, 头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈抵抗( —),双肺呼吸音清晰, 心律齐, 75 次/min ,腹部未见异常,肝脾未叩击,腹扣鼓音, 肠鸣音 3~4 次/分,脊柱发育正常, 病理反射未引出。辅助检查?胃镜检查:胃镜示: 1、反流性食管炎 2、胃十二指肠溃疡?抽血化验检查生化检查示:中度贫血,血糖稍高。?心电图及胸腹透未见异常。主要治疗?治疗原则:抗感染,营养,保护胃黏膜等药物应用。?普外科护理常规?一级护理?禁食
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