体情况制剂配制总批次全检不合格批次(批)全检不合格率(%)接到的投诉次数开具处方医生人数(名)每名医生每年平均开具处方使用次数患者使用人次每年平均患者使用人次显效人次总有效率(%)不良反应报告总例数(例)不良反应发生率(%)制剂最长疗程(天)制剂最短疗程(天)当年配制情况配制总批次(批) 配制数量发出数量全检不合格批次(批) 不合格主要原因当年临床使用情况项目使用科室(个)开具处方医生人数(名)回访情况制度建立情况国家级名中医省级名中医市级名中医其他医生开具处方医生人数(名)回访患者数量(名)回访统计显效人数是否有专人负责积累临床使用中的有效性数据是否已建立不良反应监测及风险控制体系是否严格履行不良反应报告责任人次百分比(%) 当年患者使用情况项目患者使用人次婴幼儿(小于3岁)儿童(4-14岁)中青年(15-59岁)老年前期(60-74岁)老年(大于75岁)女性患者男性患者住院患者门诊患者人次百分比(%) 项目使用1个疗程的患者使用2个疗程的患者使用3个及以上疗程的患者存在联合用药的患者仅用本制剂治疗的患者显效人数出现不良反应患者人数未进行疗效跟踪的患者人数最长疗程(天)最短疗程(天)本制剂是否针对疾病已建立标准给药方法人次百分比(%) 当年主治病症情况主治病症如精血亏虚如头昏眼花患者人次患者比例当年不良反应情况序号不良反应报告例数(例)不良反应发生率(%)不良反应累及的器官系统不良反应名称报告期内数据(例次)新的、严重的严重的新的、一般的一般的合计1 2 3 4 5 ……当年投诉与召回序号接到投诉的次数投诉原因召回批次召回原因1 附件备案资料有无无需备注□年度报告表原件□变更情形年度汇总□质量情况年度分析□使用、疗效情况年度分析□不良反应监测年度汇总* 备注:本表填报内容经本医院相关部门及相关人员审阅和审核,资料真实。填表部门(科室):填表人:联系电话:单位(盖章)年月日
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