医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表docx

明有明确毒性的药味□是□否备注含有十八反、十九畏配伍禁忌□是□否配制工艺(含辅料) 功能主治用法用量辅料信息名称生产企业执行标准包装材料信息名称生产企业执行标准备案机构信息名称《医疗机构执业许可证》登记号有效期限年月日至年月日《医疗机构制剂许可证》□有有无此配制范围□有编号有效期限年月日至年月日□无□无制剂配制信息是否委托配制□否制剂配制地址□是制剂配制单位名称《医疗机构制剂许可证》□是编号有效期限年月日至年月日《药品生产许可证》□是制剂配制地址联系人电话制剂配制单位法人代表(签字) (公章) 年月日备案变更信息(变更备案时填写)序号历次备案号变更时间变更内容变更原因概述年度报告信息(年度报告时填写)报告年度年月日至年月日配制的总批次数:内控制剂标准全检不合格的批次数:使用数量:变更情形汇总变更内容变更时间对应的备案号不良反应监测情况不良事件/反应报告□有报告例数:□无风险控制主要措施□有主要措施: □无备案资料有无无需备注□《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表》原件□制剂名称及命名依据□立题依据和目的、同品种及其他剂型中药制剂的市场供应情况□证明性文件□标签及说明书设计样稿□处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况□详细的配制工艺及工艺研究资料□质量研究的试验资料及文献资料□制剂的内控标准及起草说明□制剂的稳定性试验资料□连续3批样品的自检报告书□原、辅料的来源及质量标准,包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等□直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准□主要药效学试验资料及文献资料□单次给药毒性试验资料及文献资料□重复给药毒性试验资料及文献资料□变更研究资料□变更情形年度汇总□质量情况年度分析□使用、疗效情况年度分析□不良反应监测年度汇总□其他资料: 具体资料名称: 备案负责人职位电话联系人职位电话传真法定代表人(签名) (加盖公章处) 年月日