受理号:受理口期:医疗机构制剂申请表制剂名称:申请人:?(公章)国家药品监督管理局制填表说明申请人名称应当与医疗机构执业许可证书中载明的名称一致。填表应当使用中文简体字,必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。辅料:对处方使用的每种辅料均应填写,包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。处方量按1000制剂单位计算。申请人委托配制制剂的,应同时填写《医疗机构中药制剂委托配制申请表》。本表须打印,A4纸张,一式三份。制剂名称通用名称汉语拼音剂型规格处方(化学药品制剂包括所用辅料)配制工艺(屮药制剂包括所用辅料)适应症或者功能主治用法用量申请人是否委托配制受委托方医疗机构名称制剂配制地址《医疗机构制剂许可证》编号制剂室负责人(签字)申请口期年月口联系人电话稳定性试验研究项目及结论主要药效学研究项目及结论毒理研究项目及结论药事管理委员会审查意见(签字):年月口所附资料项目1口2口3口4口5口6口7口8口9口10口11□12口13口14口15口16口17口18口声明我们保证:①木申请遵守《屮华人民共和国药品管理法》、《屮华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂审批管理办法》等法律、法规和规章的规定;②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法,未侵犯他人的权益,其屮试验研究的方法和数据均为木药品所采用的方法和由木药品得到的试验数据;③如有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果。法人代表(签字):U?期:?(公章)
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